Уважаемые коллеги!

Препарат Реагила (карипразин) получил расширение показаний к применению:

• лечение маниакальных или смешанных эпизодов при биполярном расстройстве 1 типа у взрослых пациентов;
• лечение депрессивных эпизодов при биполярном расстройстве 1 типа у взрослых пациентов.

С обновленной инструкцией по медицинскому применению препарата Реагила можно ознакомиться на сайте «Государственного реестра лекарственных средств».

В связи с расширением терапевтических возможностей препарата Реагила, профессор Сергей Николаевич Мосолов подготовил ряд публикаций, посвященных диагностике и терапии Биполярного расстройства. 

Представляем вашему вниманию первую статью.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) является хроническим рецидивирующим психическим расстройством аффективной сферы, часто приводящим к нарушению поведения и социального функционирования, основной чертой которого является развитие маниакальных или гипоманиакальных состояний. Помимо полярных (маниакальных и депрессивных) фазовых периодов патологически измененного настроения, моторной и идеаторной активности, а также энергетического тонуса, заболевание может сопровождаться широким кругом психопатологических нарушений:

• психотическая галлюцинаторно-бредовая симптоматика;
• кататонические симптомы;
• когнитивные нарушения (например, нарушения внимания и времени реакции, слуховой и зрительной памяти, исполнительских функций, нарушения восприятия течения времени).

Обычно эта дополнительная продуктивная симптоматика конгруэнтна доминирующему аффекту и ограничена длительностью фазы. Она исчезает полностью вместе с нормализацией настроения. Однако, некоторые резидуальные аффективные симптомы и особенно когнитивные нарушения могут персистировать в ремиссии, являясь главной причиной социально-трудовой дезадаптации и инвалидизации.

В соответствии с современными классификациями к биполярным расстройствам относятся: 

• БАР-I (первого типа) при наличии синдромальной мании;
• БАР-II (второго типа) при наличии субсиндромальной мании (гипомании);
• циклотимия при наличии хронических субсиндромальных аффективных колебаний и остаточные атипичные диагностические категории;
• значительно реже встречаются униполярные рекуррентные мании или гипомании.

Поскольку гипертимия является основным диагностическим признаком БАР, некоторые авторы в зависимости от присутствия, степени выраженности и длительности отдельных маниакальных симптомов выделяют БАР с короткими маниакальными/гипоманиакальными эпизодами, а также различные варианты смешанных состояний, в том числе развивающимися в процессе терапии антидепрессантами или у личностей с гипертимными чертами.

Все эти расстройства обычно входят в более широкое понятие расстройств биполярного спектра. Такая расширительная диагностическая концепция РБС разделяется далеко не всеми исследователями, хотя, по-видимому, лучше отражает многообразие клинических форм. Выделение узких диагностических категорий позволяет более дифференцированно подходить к выбору терапии как при купировании острых фазовых проявлений БАР, так и при подборе длительного противорецидивного лечения. В частности, происходит расширение сферы применения нормотимиков и АВП и ограничение использования антидепрессантов. Такой подход отражает стремление уменьшить фазообразование, которое может поддерживаться или усиливаться при использовании антидепрессантов за счет их способности вызывать инверсию фазы, в отличие от нормотимиков и АВП.

Хорошо известно, что практически все антипсихотики применяются при купировании и на этапе продолженной терапии маниакальных состояний. Но некоторые препараты (например, кветиапин) имеют доказанную эффективность в лечении биполярной депрессии как в острой фазе, так и на этапе поддерживающей терапии. Имеются данные об эффективности комбинации оланзапина и флуоксетина при депрессивной фазе БАР. Особый интерес представляют антипсихотические средства третьего поколения, обладающие свойствами частичных агонистов дофаминовых рецепторов. К препаратам данной группы относят арипипразол, карипразин, брексипразол (не зарегистрирован в РФ) и, по некоторым данным, амисульприд [Stahl S.M., 2013]. Считается, что частичные агонисты дофаминовых рецепторов при недостатке дофамина приводят к увеличению его концентрации, а при его избытке – к уменьшению концентрации.  

Карипразин – ещё один новый атипичный антипсихотический препарат, являющийся производным пиперазина, зарегистрирован Управлением США по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) как средство для лечения шизофрении и БАР в 2015 году, а также для терапии депрессивной фазы БАР – в мае 2019 года, став четвёртым препаратом в США, применение которого одобрено по данному показанию (после луразидона, кветиапина и комбинированного препарата оланзапина с флуоксетином). В России препарат был зарегистрирован в марте 2019 года как средство для лечения шизофрении у взрослых пациентов, а в июне 2021 года – для лечения маниакальных и депрессивных состояний при БАР.

Карипразин является частичным агонистом D2 и D3-рецепторов с преобладанием действия на третий подтип [ Kiss B., et al., 2019]. Помимо этого, новый препарат является частичным агонистом 5-HT1A и антагонистом 5-HT2B, 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT7, хотя сродство к серотониновым рецепторам меньше, чем к дофаминовым [Kiss B., et al., 2019]. Карипразин по рецепторному профилю схож с арипипразолом, который также является частичным агонистом D2 и 5-HT1A–рецепторов и антагонистом 5-HT2A-рецепторов. Ключевым различием является более выраженный аффинитет к D3-рецепторам. По данным позитронно-эмиссионной томографии, препарат связывается с D2 и D3-рецепторами в скорлупе, хвостатом и прилежащем ядрах, причём максимальный уровень связывания достигается через 2 недели применения карипразина в дозировке 3 мг/сут [Girgis R.R., et al.. 2016]. В исследованиях у животных было показано, что D3-рецепторы задействованы в обеспечении социального функционирования, когнитивных и эмоциональных процессах [Nakajima S., et al., 2013]. Таким образом, частичный агонизм к D2 и D3-рецепторам может быть ответственен за нормотимические свойства карипразина.

В недавно проведенный мета-анализ, анализирующий применение карипразина при БАР [Pinto J.V., et al., 2019], вошли 4 РКИ по применению препарата при БД и 3 РКИ при мании в рамках БАР I типа. Ниже приведена таблица с кратким описанием и основными результатами проведенных исследований (табл. 1). Карипразин был значимо эффективнее плацебо у пациентов с маниакальными состояниями и смешанными эпизодами при БАР I типа. Анализ применения карипразина при БД показал, что низкие дозировки являются неэффективными (0,75 мг/сут), а наиболее оптимальной является доза 1,5 мг/сут. 

Таблица 1. Сводная таблица исследований эффективности карипразина при БАР. Примечание: ↓ в столбце «Результаты» обозначает статистически значимые изменения по обозначенным психометрическим шкалам в сравнении с плацебо к окончанию курса лечения; полужирным выделены те дозы препарата, при приёме которых показаны значимые улучшения по психометрическим шкалам. Адаптировано из Pinto J.V. et al. (2019) и Yatham L.N. et al. (2020).

Переносимость карипразина в исследованиях при БАР была в целом хорошей.

Как при депрессии, так и при мании, карипразин вызывал акатизию значимо чаще, чем плацебо, причем вероятность ее развития возрастала при повышении дозировки. Однако, частота прекращения приема карипразина вследствие возникновения нежелательных явлений была сопоставима с плацебо. Безопасность и переносимость карипразина подтверждена также в систематическом обзоре с мета-анализом [Lao K.S.J. et al., 2016]. Важным преимуществом карипразина по сравнению с другими АВП является низкий риск возникновения метаболических и кардиоваскулярных побочных эффектов.

Таким образом, появление нового антипсихотика третьего поколения с особым фармакологическим профилем открывает новые возможности в терапии расстройств не только шизофренического, но и аффективного спектра. Эффективность карипразина подтверждена в нескольких доказательных исследованиях на больших выборках как в депрессивных, так и в маниакальных фазах при БАР I типа. Следует учитывать, что при депрессиях целесообразно назначение более низких дозировок (1,5-3 мг/сут), чем при маниях и смешанных состояниях (3-12 мг/сут), поскольку это влияет на эффективность и переносимость терапии. Ещё одной отличительной особенностью терапии в зависимости от полярности фазы является длительность курса лечения, которая в случае маниакального эпизода составляет до 3 недель, причём значимое улучшение состояния наблюдается уже в первые дни терапии; при депрессии эффект достигается гораздо позже – через 6-8 недель после начала лечения. Эффективность и переносимость карипразина при проведении продолженной терапии после успешного купирования острой симптоматики маниакального, депрессивного или смешанного эпизода, а также при длительной противорецидивной терапии у пациентов с расстройствами биполярного спектра нуждается в дополнительном изучении.