Поговорим о клинических рекомендациях…. Клинические рекомендации являются основным регулятором деятельности практикующего врача, а также выступают в качестве базового документа при экспертной оценке конкретного клинического случая.

Клинические рекомендации не могут быть нормативно-правовыми актами по определению. Но на их основе государство может вырабатывать стандарты, имеющие правовой характер, – порядки оказания медицинской помощи, стандарты оснащения медучреждений. В мире врачебные организации сами определяют, какие рекомендации разрабатывать, исходя из важности проблемы и наличия новых данных для обновления рекомендаций.

Количество разрабатываемых обществами рекомендаций невелико, поскольку это объемная, ответственная работа, которую надо выполнять в соответствии с международно признанной методологией. По этой методологии клинические рекомендации должны разрабатываться междисциплинарными рабочими группами, то есть не специалистами одного профиля, например, психиатрами, а вместе с медсестрами, врачами общей практики, неврологами, представителями пациентов. Трудности с вводом в практику клинических рекомендаций общеизвестны. Они наблюдаются во всех странах. Везде, где к разработке клинических рекомендаций существует серьезное отношение, принимаются меры к поощрению использования рекомендаций, проводятся специальные исследования и разрабатываются стратегии практического использования их результатов.

Степень обязательности выполнения указаний, содержащихся в клинических рекомендациях, должна быть различной и обусловленной как уровнем их обоснованности, так и реальностью воплощения, что для нашей огромной страны чрезвычайно важно. Например, применение пролонгированных антипсихотиков второго поколения доступно не во всех стационарах и строгие или безальтернативные рекомендации по их назначению просто не выполнимы. Важно установить лишь границу, ниже которой уровень медицинской помощи не должен опускаться. Кстати, отечественные рекомендации по терапии шизофрении полностью соответствуют этому требованию, а также гармонизированы с международными документами и имеют основу в виде based evidence medicine (медицина, основанная на доказательствах).

Я хочу Вас познакомить с систематическим обзором Christy L M Hui et al., опубликованном в 2019 г. и направленным на изучение консенсуса и различий между клиническими рекомендациями разных стран о выборе, дозе и продолжительности антипсихотического лечения шизофрении у пациентов с первым и множественными эпизодами.

Авторы выполнили поиск литературы в Кокрановской библиотеке, Embase, Medline, PsycINFO, PubMed, Scopus, Web of Sciences и изучили соответствующие библиографии. Исследователи отобрали 24 методических рекомендации, которые соответствовали критериям включения в анализ, а именно:

• содержали рекомендации о фармакологическом лечении первого и множественный эпизодов шизофрении при остром течении болезни или на фоне приема поддерживающей терапии;

• были сформулированы на основе систематического обзора существующих данных, опубликованы в период с января 2000 года по ноябрь 2018 года.

Рассматривались тексты на английском языке. Всем критериям включения соответствовали руководства, опубликованные в США, Великобритании, Канаде, Дании, Сингапуре, Испании, Австралии и Новой Зеландии, а также рекомендации международной организации (WFSBP).

В отношении выбора антипсихотика восемь из девятнадцати методических пособий рекомендовали применение антипсихотических препаратов второго поколения в качестве первой линии терапии. При этом антипсихотик клозапин либо не был показан для терапии первого эпизода шизофрении, либо предлагался в случаях проявления пациентом агрессии, насилия или при развитии терапевтической резистентности. Два руководства рекомендовали антипсихотики первого поколения как вторую линию терапии. Одна рекомендация содержала утверждения, что первое и второе поколение антипсихотиков равноэффективны, вызывают разные, но равнозначные побочные эффекты, что затрудняет выявление превосходства между ними. В трех рекомендациях выбор антипсихотиков предлагалось проводить на основании прагматических критериев. Такие критерии включают ответ пациента на предшествующую терапию (если таковая имеется), профиль побочных эффектов препаратов, сопутствующие заболевания, вероятность соблюдения режима терапии и предпочтение пациента.

В недавно опубликованных руководствах эксперты также не стали давать четкие рекомендации по выбору антипсихотика, подчеркнув, что выбор должен быть совместным решением пациента и врача (с учетом мнений опекунов, когда это необходимо). Кроме того, в этих рекомендациях было предложено использовать комплексный подход, предполагающий сочетание психосоциальных вмешательств и медикаментозную терапию для улучшения социального функционирования, качества жизни пациента и превенции рецидива. В двух руководствах эксперты описали схему терапии специфических состояний (агрессия, насилие). Для их купирования в экстренных ситуациях, когда прием таблеток проблематичен, предложено использовать оланзапин внутримышечно.

В пятнадцати руководствах даны различные указания о подборе доз антипсихотиков. С целью унификации доз антипсихотиков второй генерации использовались хлорпромазиновые эквиваленты (ХПЭ). Три руководства рекомендовали суточную дозу ХПЭ 300–1000 мг, в двух из них этот диапазон был обозначен для антипсихотиков первого поколения. Еще три руководства предложили более ограниченный диапазон доз - 300-500 мг ХПЭ, а в одном –

рекомендуемая доза составила 75–300 мг ХПЭ в день, что ниже всех предлагаемых дозировок. В некоторых руководствах было одобрено использование минимально эффективной дозы, которая не имеет серьезных побочных эффектов, или назначение «нижнего предела лицензированного диапазона доз».

Рекомендации по продолжительности терапии антипсихотиком первого эпизода шизофрении были представлены в тринадцати из двадцати четырех рекомендаций. В пяти из них авторы предложили назначать антипсихотик на срок 4-6 недель, в одном руководстве - не менее 6 недель, в трех – была указана достаточная длительность терапии до 4 недель, а в двух - по крайней мере 2 недели. Еще одно руководство содержало указание на тот факт, что при наличии ответа на терапию прием антипсихотиков следует продолжать в течение года, а затем должна проводиться оценка ремиссии для решения вопроса о целесообразности прекращение приема лекарств. В случаях парциального ответа в одном руководстве была описана необходимость продолжать лечение 12 недель, в другом - 4–10 недель.

Тактика выбора препарата для поддерживающей терапии была указана в шести публикациях. В трех из них предпочтение было отдано препаратам пролонгированного действия, которые обеспечивают возможность соблюдения режима терапии. В трех других рекомендациях высказано мнение о пользе назначения антипсихотиков второго поколения. Это не противоречит назначению пролонгов. При этом руководства содержали указание о том, что применение антипсихотиков второго поколения предпочтительно, но при выборе препарата следует рассматривать и антипсихотик, назначенный в острой фазе, если он был эффективен и больной хорошо переносил лечение. В одном руководстве была дана рекомендация рассмотреть возможность лечения амисульпридом, оланзапином и рисперидоном, а в качестве альтернативной терапии хлорпромазином и другиими низкопотентными препаратами первого поколения.

Представленные в руководствах рекомендации об оптимальном диапазоне доз антипсихотиков для поддерживающей терапии отразили разнообразие мнений по этому вопросу. Одно руководство рекомендовало дозы препаратов первого поколения ниже, чем тем, которые пациент принимает в острой фазе. В другом содержался совет о необходимости учитывать порог возникновения ЭПС при назначении препаратов первого и второго поколения. Авторы двух руководств предложили использовать самую низкую эффективную дозу лекарства. В то же время одна рекомендация содержала утверждение, что прием той же самой дозы, что и в острой фазе терапии, должен быть продолжен при поддерживающем лечении, если отсутствуют непереносимые побочные эффекты.

В некоторых руководствах была дана уточненная рекомендуемая доза для поддерживающей терапии. В двух руководствах для препаратов первого поколения она составила 300–600 мг ХПЭ, в одном – 200–500 мг ХПЭ в день, а в другом был указан более узкий диапазон доз - 300-400 мг ХПЭ.

Консенсус по продолжительности поддерживающего лечения для больных шизофренией с первым эпизодом еще не найден. В одиннадцати руководствах предложена похожая схема, но различная длительность применения антипсихотика для поддерживающего лечения. В двух указано, что поддерживающее лечение должно продолжаться не менее одного года, в двух других – 1-2 года, еще в двух – не менее двух лет. В двух недавно изданных рекомендаций предложено информировать пациентов о риске рецидива в случае прерывания терапии в течение 1-2 лет.

Обратите внимание, что, хотя проанализированные руководства написаны ведущими общественными организациями мира, они не содержат строгих и однозначных рекомендаций ни по выбору препарата и его дозы, ни по продолжительности терапии. Клинические рекомендации прежде всего обеспечивают основанную на доказательных принципах и данных основу для облегчения принятия решений психиатру-клиницисту. Они как-бы еще раз подтверждают нашедшее новую коннотацию в персонализированной психиатрии выражение «один размер не подходит всем», отражающее существующий разрыв между теорией и клинической практикой. Еще обращаю внимание на то, что в руководствах часто встречается рекомендация о необходимости учитывать мнение и предпочтение пациента. Такой подход предполагает повышение уровня значимости в терапевтическом процессе взаимоотношений врач-пациент.

В следующую нашу встречу я приведу анализ клинических рекомендаций по терапии пациентов с множественными эпизодами заболевания.