Распространение новой коронавирусной инфекции сопряжено с увеличением нагрузки на врачей - кардиологов. Тяжелое течение вирусного заболевания, его осложнения, стрессы? связанные с новыми условиями жизни, могут привести к декомпенсации хронических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), стать триггером ухудшения состояния пациентов из группы риска развития ССЗ. 

Уже собраны данные о том, что тяжелое течение COVID-19 наблюдается у лиц старше 60 лет, мужчин, пациентов с ожирением, артериальной гипертонией, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями: легких, хронической болезнью почек, онкологией, иммуносупрессивными состояниями. 

Стоит отметить, что данные пациенты также находятся в группе риска по развитию гипокалиемии и гипомагниемии.

Гипокалиемия – нарушение электролитного баланса, которое часто диагностируется у кардиологических больных и развивается как побочный эффект при назначении диуретиков, а также в результате активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы при заболеваниях сердца. Неблагоприятные последствия гипокалиемии связаны с увеличением риска возникновения желудочковых аритмий [1,2].

В группе риска:

• пациенты с артериальной гипертензией и/или хронической сердечной недостаточностью;

• пациенты с нарушениями ритма сердца;

• пациенты с инфарктом миокарда, острым коронарным синдромом;

• пациенты, принимающие диуретики, сердечные гликозиды;

• пациенты с сахарным диабетом, метаболическим синдромом, ожирением;

• пациенты с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких, использующие агонисты бета-2-адренорецепторов;

• пациенты с поражением желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы;

• пациенты с диспластическим синдромом;

• женщины (особенно беременные) и подростки;

• люди придерживающиеся диеты или часто употребляющие фастфуд, кофе, алкоголь;

• спортсмены: профессионалы и любители.

К триггерам развития гипокалиемии можно отнести:

• Алиментарные (недостаточного потребления калия с пищей – нерациональная диета, диеты с целью коррекции веса)

• Использование лекарственных препаратов (тиазидные, петлевые, осмотические диуретики, слабительные препараты, некоторые классы антибиотиков (цефтриаксон, азитромицин, ципрофлоксацин, ванкомицин), теофиллин, дигоксин, агонисты бета-2-адренорецепторов, глюкокортикостероиды (ГКС), противогрибковые препараты (амфотерицин В)).

• Чрезмерные потери калия с мочой (метаболический алкалоз, высокая концентрация и активность альдостерона/кортизола - любые клинические состояния, связанные с избыточной продукцией альдостерона и других ГКС клубочковой зоной коры надпочечников - синдроме Кушинга, первичном альдостеронизме, врожденной гиперплазии надпочечников; потребление веществ, повышающих активность кортизола, например, глицирризина; врожденные синдромы, связанные с повышенной выработкой ренина и альдостерона – синдром Барттера (Бартера), синдром Гительмана; синдромы с неадекватно высокой реабсорбцией натрия - Синдром Лиддла)

• Чрезмерные потери через ЖКТ (длительная рвота, хронический понос, включая вызванный хроническим приемом слабительных или нарушением функции кишечника)

• Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы (панкреатит)

• Внутриклеточный сдвиг - трансцеллюлярное перемещение калия в клетки (ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром, сахарный диабет, введение инсулина, стимуляция/гиперактивность симпатической нервной системы, избыточная секреция катехоаминов мозговым веществом надпочечников, тиреотоксикоз, семейный периодический паралич)

Гипомагниемия часто ассоциирована с гипокалиемией и появляется уже при незначительном дефиците магния. Данные исследования ARIC (14290 участников, средний возраст 54 года) показали, что существует статистически значимая взаимосвязь между более низкой концентрацией магния в крови и развитием фибрилляции предсердий [4]. Также установлено, что низкая концентрация магния в крови может сопровождаться увеличением риска развития аритмий у больных с острым инфарктом миокарда, но устранение дефицита магния приводит к стабилизации состояния больных [4-6].

Симптомы гипокалиемии и гипомагниемии

Гипокалиемия может вызывать мышечную слабость, полиурию, судороги, фасцикуляции, кишечную непроходимость, а при тяжелой гипокалиемии – гиповентиляцию, гипотонию, нарушение ритма сердца и проводимости [1].

Гипомагниемия может провоцировать возникновение таких симптомов, как :анорексия, тошнота, рвота, сонливость, общая слабость, изменения личности, тетания (например, положительные симптомы Хвостека и Труссо или спонтанный карпопедальный спазм, гиперрефлексию), а также тремор и мышечные подергивания [1].

Для подтверждения диагноза

• Необходимо оценить содержания калия и магния в сыворотке крови [1].

Гипокалиемией может быть признано состояние, при котором в биохимическом анализе крови обнаружен уровень калия ниже 4,0 ммоль/л. Гипомагниемией можно считать состояние, при котором в биохимическом анализе крови уровень магния ниже 0,85 ммоль/л.

• Провести ЭКГ-диагностику [1].

При гипокалиемии часто встречается суправентикулярная и желудочковая экстрасистолия, желудочковые и предсердные тахиаритмии, а также атриовентрикулярные блокады 2-3 степени. С нарастанием тяжести гипокалиемии нарушения ритма усугубляются, возможно развитие фибрилляции желудочков.

Терапия гипокалиемии сводится к восполнению дефицита калия, устранению причин данного состояния и профилактике гипокалиемии в дальнейшем.

Медикаментозная коррекция:

Если уровень калия в сыворотке крови 2,5 ммоль – 3,9 ммоль/л - использование ППК (пероральных препаратов калия).

Если уровень калия в сыворотке крови <2,5 моль/л – госпитализация, инфузионная терапия с последующим переходом на ППК.

Выбор дозы ППК:

Рекомендуемая суточная доза - согласно инструкции ЛП.

Терапию можно начинать с калия и магния аспарагината (препарат Панангин [8,9]).

Выбор курса терапии:

При уровне калия плазмы 3,5 - 3,9 ммоль/л – рекомендуется продолжительность приема лекарственных препаратов не менее 4 недель.

При уровне калия плазмы 2,6 - 3,4 ммоль/л – рекомендуется продолжительность приема лекарственных препаратов не менее 12 недель.

Поскольку одноразовый прием высоких доз калия может вызвать нарушение ритма, раздражение ЖКТ и даже кровотечение, дозы обычно разделяют на несколько приемов. При приеме раствора хлорида калия перорально концентрация калия повышается уже в первые 1-2 часа, но этот препарат обладает горьким вкусом и плохо переносится, особенно в дозах >25-50 ммоль. Для снижения риска кровотечений ЖКТ предлагается использовать органические соединения калия с аминокислотами с дробным приемом в течении дня. Один из таких препаратов, кали/магния аспарагинат (Панангин) содержит по ~ 1 ммоль калия - в каждой таблетке, в случае Форте формы ~ 2 ммоль калия. Соответственно, в суточной дозе калия/магния аспарагината будет содержаться ~5-6 ммоль калия. 

Рационально разделить суточную дозу препарата на 2 – 3 приема для повышения усвоения (биодоступности) и снижения риска побочных эффектов. Например, по 2 таблетки 2 – 3 раза в день (утро – вечер, утро – обед – вечер) Панангина или по 1 таблетки 2 – 3 раза в день (утро – вечер, утро – обед – вечер) Панангина Форте. Снижение уровня калия в сыворотке на 1 ммоль/л отражает уменьшение его общих запасов в организме на 200-400 ммоль; исходя из этого можно определить срок, в течение которого можно восполнить общий дефицит, принимая дополнительно по 6 ммоль калия/день потребуется от 4 до 8 недель для повышения сывороточного уровня калия на 1 ммоль/л.

Через 1 месяц терапии необходимо определить креатинин (для оценки функции почек) и уровень калия. После достижения целевого уровня калия рекомендуется провести повторный анализ на определение уровня калия через 3-6 месяцев. Если повторный анализ показал нормальные значения калия крови (более 4,0 ммоль/л), то в дальнейший контроль уровеня калия можно проводить 1 раза в год. 

В случае, если через 3-6 месяцев после достижения целевого уровня калия при повторном анализе вновь диагностирована гипокалиемия (К+ <4,0 ммоль/л) рекомендуется назначить пролонгированный курс ППК длительностью до 6 месяцев и скорректировать факторы, способствующие развитию гипокалиемии.

Юридические основы назначения препаратов калия в клинической практике.pdf

Ссылки:

1.Аверин Е. Е., Никитин А. Э., Поздняк А. О., Федорова Е. Л., Жук В. С., Давыдов С. И., Фридман И. Л., Компаниец О. Г., Кирпичникова Н. В., Дударенкова М. Р., Гинзбург М. Л., Эль Шариф М. А., Мартемьянова Е. Г., Созыкин А. В. Резолюция экспертного совета. Практические аспекты диагностики и коррекции калий- и магнийдефицитных состояний. Кардиология. Февраль 2020;60(2).

2.Осадчий О.Е. Гипокалиемия— клиническое значение и роль в механизмах аритмогенеза сердца. Кубанский научный медицинский вестник. 2019; 4 (Т 26): 94-106.

3 .Cooper H.A., Dries D.L., Davis C.E., Shen Y.L., Domanski M.J. Diuretics and risk of arrhythmic death in patients with left ventricular dysfunction. Circulation. 1999; 100(12): 1311–1315. DOI: 10.1161/01. cir.100.12.131.

4.Гиляревский С.Р., Голшмид М.В., Захарова Г.Ю., Кузьмина И.М., Синицина И.И. Гипомагниемия и дефицит магния как факторы риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний: современное состояние проблемы и подходы к ее решению. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):459-466.

5. Dyckner T. Serum magnesium in acute myocardial infarction. Relation to arrhythmias. Acta Med Scand. 1980;207:59-66. 27.

6. Rasmussen HS, Suenson M, McNair P, et al. Magnesium infusion reduces the incidence of arrhythmias in acute myocardial infarction. A double-blind placebo-controlled study. Clin Cardiol. 1987;10:351-356.

7.Вялов С.С. Гипомагниемия и нарушения обмена магния: клиника, диагностика и лечение. Доктор.ру. Кардиология Ревматология.201;4 (92): 42-46.

8. Инструкция по медицинскому применению препарата Панангин рег. №: П N013093/02 от 13.08.07 – Бессрочно. Дата перерегистрации: 26.09.19.

9. Инструкция по медицинскому применению препарата Панангин форте рег. №: ЛП-002814 от 13.01.15. Дата перерегистрации: 14.01.20.