«Психиатрия – без изоляции»: авторская колонка Аллы Сергеевны Аведисовой. Выпуск № 3
«Психиатрия – без изоляции»: авторская колонка Аллы Сергеевны Аведисовой. Выпуск № 3
Из прошлого в настоящее
Всегда интересно узнать - насколько оправдываются предсказания ученых в отношении перспектив развития той или иной области психиатрических знаний, например, изучения шизофрении. И такая возможность нам сейчас представится. Данный прогноз приводит Prof. Dr. Wolfgang Gaebel – экс-президент Европейской Психиатрической Ассоциации (EPA). Он сделан в 2015 году и как раз на 5 лет.
То есть в настоящее время мы может оценить достоверность этих предположений. Его статья (обзор), написанная в соавторстве с J. Zielasek, носит программный характер и подводит итог исследованиям в области шизофрении за предыдущие годы, имеющие важное значения для клинической практики и для формирования последующих разработок, а также актуализирует проблемы для будущих исследований с попыткой обозначения пути их решения.
Прогноз
Прежде всего авторы обращают внимание на существенный рост за последние 25 лет числа публикаций, посвященных шизофрении, который превосходит рост всех публикаций, включенных в MEDLINE. Основная задача психиатров при таком информационном «буме» заключается не только в том, чтобы идти в ногу с растущим количеством информации «на своих столах», а, главное, в оценке этого огромного объема знаний в отношении их актуальности для повседневной клинической диагностики и терапевтической практики. Между прочим, в этом я вижу и цель колонки «Психиатрия - без изоляции».
Прогнозируя тенденции в классификации и в диагностике шизофрении в 2020 г. авторы указывают на предполагаемые основные изменения в будущих классификационных системах - DSM-5 и МКБ -11. Обе системы опускают традиционные клинические подтипы шизофрении (параноидная, гебефреническая) из-за их малой достоверности для определения прогноза или терапии, понижаются в степени значимости симптомы первого ранга из-за их незначительной роли в определении прогноза болезни, обозначаются «шаги» в дименсиональном направлении с использованием оценок тяжести позитивных, негативных, психомоторных симптомов, симптомов настроения и когниции. При этом отсутствие каких-либо этиопатогенетических аспектов в критериях классификации шизофрении объясняется дефицитом признанных экспертами надежных доказательств.
Таким образом, резюмируют авторы, ни один из пересмотров классификационных систем не приводил к серьезным изменениям парадигмы, а скорее к «тонким» движениям в направлении дименсиональных оценок и к уточнению характеристик течения и спецификации симптомов.
В выяснении этиопатогенеза шизофрении в настоящее время существует множество путей, например, исследование генов, участвующих в регуляции синаптической активности, изучение моделей развития ЦНС, иммунных функций. Одним из общепризнанных финальных путей этиопатогенеза шизофрении является нарушение путей нейротрансмиттера дофамина в мозге, а новые технологии, такие как магнитно-резонансная спектроскопия, добавляют информацию о нем.
Отметим, что именно этот метод использовался при верификации основного механизма действия карипразина как парциального агониста D3/D2 рецепторов.
Вероятно, пишут авторы, существуют сложные, индивидуально вариабельные (и, возможно, динамические) изменения структур топологической сети мозга, которые состоят из модульных структур, связанных между собой через «хабы» (центральные узлы), что открывает новые пути к терапевтическим вмешательствам. Например, путем коррекции измененной коннективности или модульной топологии мозга при помощи методов, разработанных в неврологии (лечение моторных симптомов при болезни Паркинсона).
Помимо нейробиологических факторов исследуются психологические механизмы в формировании психотических симптомов, такие как аберрантная значимость, коммуникативное препятствие в виде поспешности выводов и отклонения в интеграции доказательств. Таким образом, подчеркивают авторы, несмотря на значительный прогресс в области этиопатогенеза шизофрении, подтверждается предположение Е. Блейлера о том, что шизофрения, скорее всего, не будет иметь единого этиопатогенеза, а его формулировка шизофрении как множественных форм заболевания может быть адекватным отражением результатов настоящих исследований. Концепция «шизофрении» в таком случае несмотря на свою клиническую полезность, может представлять слишком разнородную популяцию индивидуумов со сходными симптомами, но с очень разным этиопатогенетическим фоном.
Представление о трендах терапии шизофрении к 2020 году
Останавливаясь на трендах терапии шизофрении к 2020 году, авторы указывают, что они, отражая на протяжении десятилетий преобладающие концепции шизофрении, в настоящее время формируются биопсихосоциальной моделью, ведущей к трем опорам:
- Биологические терапевтические методы с использованием антипсихотических препаратов, которые действуют через блокаду дофаминовых рецепторов мозга и модулируют воздействие на другие нейротрансмиттерные системы мозга.
- Психотерапевтические подходы, которые все в большей степени основываются на исследованиях специфических психологических аспектов патофизиологии шизофрении.
- Психосоциальное лечение, затрагивающее аспекты реабилитации на рабочем месте (например, программы поддерживаемой занятости).
- Новые фармакологические препараты. Помимо галлюцинаций и бреда, против которых современные антипсихотические препараты проявляют достаточную активность, новыми терапевтическими мишенями будут негативные симптомы, такие как амотивация и ангедония, и когнитивные нарушения. Другим важным аспектом будет снижение побочных эффектов существующих антипсихотических препаратов.
- Дальнейшее развитие психотерапии при шизофрении. Прогресс в области психотерапии шизофрении заключается во внедрении новых психотерапевтических стратегий (например, психотерапевтического лечения определенных симптомов психоза, таких как слуховые галлюцинации) в повседневную клиническую практику с целью преодоления традиционного, но устаревшего нигилистического отношения к психотерапии шизофрении.
- Применение новых соматических методов при терапии шизофрении, таких как транскраниальная магнитная стимуляция для контроля психоза или глубокая стимуляция мозга для лечения симптомов психоза. Применение последней методики, связанной с инвазивными процедурами, требует решения этических проблем при их использовании у пациентов с психотическими симптомами.
- Улучшение качества психиатрической помощи путем внедрения клинических рекомендаций и разработки более эффективных моделей ее оказания. Оптимизацию психиатрической помощи можно решить с помощью информационных кампаний, направленных на повышение знаний о природе и симптомах шизофрении, доступных вариантах лечения и службах охраны психического здоровья, которые предоставляют такие услуги.
- Разработка ранних основанных на потребностях персонализированных интервенций с целью либо предотвращения, либо смягчения начальной стадии психоза. Клинические исследования показывают, что до явного психоза наблюдается длительная продромальная фаза, проявляющаяся когнитивными и негативными симптомами. Она может стать тем временным периодом, позволяющим предотвратить заболевание или замедлить его прогрессирование.
В заключение
Я не даром указала в начале этой статьи, что она носит программный характер и поэтому несколько декларативна. Тем не менее она поднимает ряд важных вопросов.
Мы все время обращали внимание на разнородность, гетерогенность клинических проявлений и течения шизофрении в попытке обнаружить более или менее однородный этиопатогенетический фактор развития этого заболевания. Мы рассматривали его - то как генетическую поломку или нарушение регуляции нейротрансмиттеров дофамина, глутамата или ГАМК, то как иммунологический дефицит, то как врожденную патологию развития мозга.
С этой целью (обнаружения более однородного этиопатогенетического процесса) классификационные системы отказались от клинической типологии заболевания и теперь шизофрения представляет единую нозологическую единицу.
Однако, по мере развития нейронаук оказалось, что пути развития шизофрении еще более сложные, неоднородные, включающие множество биологических процессов и структур мозга.
Объем накопленных данных уже таков, что возникла необходимость создания новых сложных математических моделей, чтобы осмыслить полученные результаты. Кроме того, нейроученые (ровно также как и в свое время клиницисты) стали типологизировать свои данные, описывать различные варианты развития биологических процессов и даже пытаться найти какой-то единственный Р-фактор, который предрасполагает людей к психопатологии.
Таким образом, проблемы, которые стигматизируются в клинической психиатрии эволюционировали в область биологии, оставляя открытым вопрос - можно ли концептуализировать целостную картину заболевания, учитывая очень сложные, изменчивые переменные нейробиологических основ шизофрении?