Операционализация коморбидности историческими корнями уходит в прошлый век, когда в 1970 г. этот термин был впервые предложен американским врачом, исследователем и эпидемиологом A.R. Feinstein, который выявил ухудшение прогноза у больных с острой ревматической лихорадкой при наличии у них сопутствующих заболеваний. Он определил термин «коморбидность», который приобрел самостоятельное значение лишь в 1989 г., как «любую отдельную дополнительную форму заболевания, которая существует или возникает у пациента во время клинического течения основного заболевания».

Коморбидность стала отдельным исследовательским направлением в разных отраслях медицины, а в XXI веке оформилась в систему знаний о возможных закономерностях сочетаемости заболеваний, частоты, степени отягощенности, рационализации фармакопейных статей и лечебных тактик в конкретных клинических ситуациях полиморбидности.

При психической патологии, как признано большинством исследователей, лица, проходящие лечение от одних психических расстройств, имеют повышенный риск развития других психических расстройств.

Модели сопутствующей или последовательной (кумулятивной) коморбидности могут возникнуть в результате действия различных факторов и отражать общую архитектура риска, лежащую в основе различных типов расстройств. Особые трудности в диагностике психического расстройства возникают в начале течения болезни, у молодых людей, расстройства которых характеризуются плюрипотентностью, т.е. возможностью развития по разным сценариям. Более того, некоторые факторы, которые способствуют сопутствующей патологии, такие как изменения в диагнозах в течение первых недель или месяцев после начала расстройства, могут отражать просто качественную клиническую практику.

Оценки распространенности психических расстройств в течение жизни, основанные на поперечных обследованиях, как известно, занижают их истинную распространенность. Исследования, основанные на популяционных обследованиях, собранных в национальных регистрах здоровья, дополняют опросы населения, предоставляя надежные данные, сопровождаемые «административным» потенциалом необходимости начала лечения психического расстройства.

Статья Oleguer Plana-Ripoll и еще примерно сорока сотрудников, с которой я буду знакомить Вас, посвящена «Исследованию коморбидности при психических расстройствах среди национальной популяции датчан» опубликована в 2019 годуExploring Comorbidity Within Mental Disorders Among a Danish National Population, JAMA Psychiatry. 2019;76(3):259-270.  Основной вопрос, на который пытается ответить данное исследование можно сформулировать так: после диагностики определенного психического расстройства повышается ли риск развития других психических расстройств?

Масштаб проведенного исследования поражает. Популяционное когортное исследование включало всех лиц, родившиеся в Дании в период с 1 января 1900 года по 31 декабря 2015 года и проживающие в стране между 1 января 2000 года и 31 декабря 2016 года. Анализ был проведен с июня 2017 года по май 2018 года. В результате в исследование было включено 5 940 778 человек (2 958 293 мужчин и 2 982 485 женщин; средний возраст в начале наблюдения 32,1 года), за которыми наблюдали 83,9 миллиона человеко-лет. Диагностика психического расстройства осуществлялось в соответствии с МКБ-10. Сравнивались пары расстройств, а также такие показатели как возраст, пол и время наступления другого расстройства. Относительные коэффициенты риска и доверительные интервалы 95% для объекта были рассчитаны с использованием модели пропорциональной регрессии рисков Кокса. Абсолютные риски оценивались с использованием анализа выживаемости конкурирующих рисков.

Исследование обнаружило, что коморбидность в пределах психических расстройств была доминирующей (был повышенный риск развития всех других психических расстройств после диагностики определенного специфического психического расстройства). То есть, каждое психическое расстройство предрасполагало пациента к развитию любого другого психического расстройства, независимо от того, насколько отчетливыми были его симптомы. При этом риск развития коморбидности был наиболее заметным в первый год после начала психического расстройства, что может отражать некоторую диагностическую неопределенность на ранней стадии заболевания, но повышенный риск сохранялся не менее 15 лет. Для некоторых расстройств (например, расстройств настроения) абсолютный риск развития последующих специфичных расстройств (например, тревожных расстройств) был существенным (30-40% за 5 лет).

Как подчеркивают авторы, обсуждая результаты данного исследования, некоторые полученные выводы заслуживают особого внимания.

Результаты данного исследования, как заключают авторы, подтверждают плюрипотентную природу психических расстройств, особенно на ранних стадиях прогрессирования заболевания. При этом, психические расстройства, связанные с двунаправленностью и сохранением повышенных рисков с течением времени, гипотетически могут иметь общую архитектуру риска.

Основываясь на результатах данного исследования, авторы создали в Интернете простой в использовании веб-инструмент, представляющий собой интерактивную визуализацию данных, помогающий врачу в мониторинге гипотетически возникающей с течением времени коморбидности. Например, веб-сайт может предоставить ответы на конкретные вопросы, такие как: у пациентки от 20 до 30 лет развилось тревожное расстройство, каковы абсолютные риски развития депрессии в ближайшие 5 лет? Возможна ли в этих случаях профилактика развития коморбидности.

Информация о диагностических, возрастных и половых абсолютных рисков потенциальной коморбидности в будущем позволить индивидуализировать терапию. Возможность оценки абсолютного риска могут заложить основу для будущих исследований, связанных с персонализированной медициной и первичной профилактикой сопутствующей патологии.

Приведенное исследование решает фундаментальный вопрос, который беспокоил исследователей более века. Каковы корни психического заболевания? В надежде найти ответ ученые накопили огромное количество данных за последнее десятилетие, благодаря исследованиям генов, активности мозга и нейроанатомия. У них есть доказательства того, что много одних и тех же генов лежат в основе, казалось бы, различных расстройств, таких как шизофрения и аутизм, и что изменение в системе принятия решений мозга может быть вовлечено во многие психические состояния. Более того, существуют веские доказательства, что структура психического расстройства лучше всего описываются латентными факторами.

Исследователи также решительно переосмысливают теории о том, как работает наш мозг. Идея, что психическое заболевание можно классифицировать на различные дискретные категории, такие как «тревога» или «психоз», была в значительной степени опровергнута. Вместо этого предполагается, что каждое расстройство «затеняется» в каждом другом, а жесткие разделительные линии между ними отсутствуют – как наглядно продемонстрировано в исследовании Oleguer Plana-Ripoll.