Сексуальное здоровье - часть общего здоровья женщины. Многие женщины испытывают потребность задать вопросы о сексуальности, обсудить некоторые ее аспекты, но часто стесняются, не знают, как и когда это сделать. И именно от «женских врачей» они чаще всего ожидают ответа на свои вопросы. Поэтому важно, чтобы акушер-гинеколог задавал вопросы о состоянии сексуальной функции не только тогда, когда женщина упоминает о них вскользь, но даже тогда, когда о них не упоминается вовсе. Это называется сбором сексуального анамнеза. В рамках гинекологического приема он занимает 2-3 минуты. Он очень важен, поскольку нарушения сексуальной функции женщины может на самых ранних этапах сигнализировать о развивающихся серьезных заболеваниях (в основном об эндокринных расстройствах).

Для выполнения поставленных задач акушер-гинеколог должен иметь довольно обширные профессиональные знания в области сексуальности, что требует дополнительного повышения квалификации. Но проблемой является не это. Более важная проблема заключается в недостатке времени на приеме (норма приема 22 минуты в соответствие с приказом Минздрава), но зачастую нет и этих 22 минут.

При этом в задачи гинекологов входит профилактика сексуальных расстройств. Это своевременная коррекция нарушений соматополового развития девочек, гормонального дисбаланса при гинекологических заболеваниях, поддержание удовлетворительного состояния тазового дна. Важен учет возможного негативного влияния на сексуальность некоторых лекарственных препаратов, внимательная оценка целесообразности их назначения. В первую очередь речь идет о чистых гестагенах в непрерывном режиме, агонистах люлиберина. Состояние сексуальности обязательно учитывать при выборе метода контрацепции, а также при плановых консультациях пациенток, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, особенно с антиандрогенным эффектом. Востребованность сексуальной функции необходимо учитывать также при решении вопроса о назначении менопаузальной терапии.

Важной задачей гинеколога является также формирование позитивного отношения женщины к собственной сексуальности и ее проявлениям. Конечно же гинеколог не должен и не может решать все проблемы женского сексуального здоровья, для этого существует врача сексолога, к которому стоит отправить женщину при их выявлении.

Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Ситуация может складываться по-разному. С одной стороны, пандемия и связанные с ней беспокойство за свое здоровье и здоровье близких, финансовые проблемы, изменение привычного течения жизни (работа на «удаленном доступе», отсутствие смены обстановки, дистанционное обучение детей) вызывают сильный стресс, повышают общую тревожность, нарушают психологический климат в семье. Негативное же влияние длительного стресса на сексуальность как мужчин, так и женщин хорошо известно. Женская сексуальность более психологична, а поэтому более уязвима для стрессовых воздействий. Женщины труднее переключаются, застревают на тревожных мыслях, более склонны в первую очередь вытеснять сексуальные потребности и переносить основное внимание на бытовые повседневные сложности. Постоянное тесное общение с партнером, невозможность хоть ненадолго сменить обстановку, отсутствие личного времени и пространства могут обострить скрытые конфликты в паре, в том числе выявить сексуальные проблемы.

С другой стороны, у некоторых пар в самоизоляции стало больше свободного времени, появилась возможность больше внимания уделять друг другу, а также сексуальному общению. И это может дать положительные результаты. Имеет значение, насколько гармоничными были семейные и сексуальные отношения до наступивших перемен. Стоит заметит, что в некоторых партнерских парах самоизоляция высветила проблемы в сексуальной жизни и явилась мотивом обращения к сексологу для их решения.

Важно отметить, что выраженность стресса и его психические и соматические последствия зависят не столько от объективных характеристик стрессовой ситуации, сколько от ее субъективной оценки. А она определяется особенностями личности женщины, ее специфическими установками и ожиданиями, воспитанием. 

Одни из самых мощных стрессоров – это нарушенные жизненные планы, неудовлетворенные желания («хочу, чтобы было как в кино»), несбывшиеся мечты и крушение надежд, конфликты в семье, недовольство собственной внешностью. Можно сказать, что женщина «чувствует то, что думает».

Поэтому нужно научиться контролировать свои мысли. Думать о хорошем! Как только начинаете вспоминать что-то плохое, усилием воли нужно переключаться на позитивные мысли. Их можно заранее «составить» - например, для переключения подойдут воспоминания о чудесном летнем отдыхе, или о приятно проведенном дне, или о веселой вечеринке. Неважно что именно это будет, главное – поддержание позитивного настроя!

Полезно научиться расслабляться, В этом помогает плавание, массаж, упражнения йоги. Простым техникам массажа можно обучить мужа, что будет и приятно, и полезно для создания настроя на сексуальные контакты.

Очень важно выделять время для себя и сексуального общения с партнером. Пусть это будет не чаще 2 раз в неделю и недолго, но заменять это время ничем другим нельзя, и нельзя думать в эти часы ни о чем другом.

Боли, связанные с половым актом (диспареуния), и различные «необъяснимые» болевые или неприятные ощущения в области вульвы – довольно частая проблема при обращении к гинекологу. Диспареунию, связанную с заболеваниями репродуктивной системы (воспалительные, атрофические и иные процессы), гинекологи лечат успешно. Однако в большинстве случаев генитальные боли имеют сложную природу, и психические факторы очень важны. Гипертонус мышц тазового дна определяется у 80-90% таких пациенток при электромиографическом исследовании. Причем сама женщина часто не осознает напряжения мышц таза, настолько она к нему привыкла. Причиной повышенного напряжения мышц таза могут быть хронический стресс, различные страхи, ожидание боли во время полового акта, тревожные и депрессивные состояния, недовольство половой жизнью, техникой полового акта, недостаточное возбуждение перед введением полового члена, невозможность достичь оргазма, различные подавленные конфликты в отношениях с партнером, обида,

Важно выяснить после каких событий, на фоне каких мыслей, каких партнерских отношений эти боли возникли, как развивались, как они меняются в различных ситуациях. Чем раньше удается разобраться в причинах диспареунии и начать адекватную терапию, тем выше будет ее эффективность. Если гинеколог не видит явных соматических причин для болей, стоит обратиться к врачу-сексологу. Полезными могут быть физиотерапевтические процедуры на область тазового дна, направленные на устранение гипертонуса.

Страх нежелательной беременности может сопровождается тревогой, постоянным самоконтролем, не дает женщине сконцентрироваться на своих ощущениях, вызывает негативные мысли и эмоции. Все это снижает качество сексуальных реакций, удовлетворенность женщины, препятствует сексуальной гармонии в паре. Женщины могут полностью отказываться от сексуальных контактов. В связи с этим важная задача гинеколога – выбор и назначение надежной и безопасной контрацепции. Наиболее оптимальными в настоящее время признаны комбинированные оральные контрацептивы. Однако при их назначении нужно учитывать пусть и невысокую, но вероятность снижения полового влечения. Особенно это касается КОК с антиандрогенным эффектом, которые высоко востребованы, молодыми женщинами из-за позитивного влияния на «проблемную кожу». При высокой гиперандрогении назначение КОК с антиандрогенным эффектом проблем не возникает, но у женщин с избирательным андрогенизмом (ограниченным кожными симптомами) снижение общего уровня андрогенов может вести к снижению либидо, активности женщины, повлиять на настроение. В этих случаях гинеколог должен более внимательно и осознанно подойти к выбору препарата. Оптимальным может быть применение препарата Белара [1], обладающего избирательным антиандрогенным влиянием на кожу и волосы и не снижающим либидо и настроение женщины. 

Проводимые во время самоизоляции опросы показывают, что до 60% населения обеспокоены лишним набором веса. К этому приводят в основном гиподинамия и хроническое стрессовое состояние. Многие люди склонны «заедать» проблемы. С одной стороны, еда доставляет удовольствие, которое помогает пережить стресс. С другой стороны, целый ряд распространенных неосознанных переживаний могут ассоциироваться с чувством голода. Это и страх нестабильности, материальных трудностей, переживание за свое здоровье и здоровье близких, страх неодобрения, страх одиночества, тревога и депрессивные состояния.

Снижение полового влечения на фоне лишнего веса у женщин связано в основном с психоэмоциональными причинами. Недовольство собой, своим телом вызывает скованность, эмоциональную напряженность во время полового контакта, а это отражается на сексуальности. Женщины, считающие себя непривлекательными, не соответствующими стандартам красоты могут полностью отказываться от общения с мужчинами, от половой жизни, подавлять свои сексуальные импульсы. В свою очередь неудовлетворенность сексом, подавление сексуальных желаний может сопровождаться замещением сексуального поведения едой, поскольку и секс, и еда вызывают положительные эмоции.

Только лишь пропаганда «бодипозитива», требующего «принимать себя такими, какие они есть», «изменить свое отношение к проблеме», мало что решает. Зато такая позиция приводит к отрицанию самой проблемы ожирения среди женщин вместо того, чтобы реально заниматься ее устранением для сохранения здоровья.

Помимо медикаментозных препаратов для снижения веса и аппетита, которые может предложить акушер-гинеколог, следует уделять серьезное внимание психологическим аспектам, ведущим к нарушениям пищевого поведения и ожирению. Полезно обсуждать с женщиной культуру принятия пищи, что помогает контролировать аппетит, мероприятия по снижению уровня стресса.

В частности, терапия может быть направлена на создание баланса пищевого и сексуального поведения. Ведь пищевое и сексуальное поведение - это во многом способ коммуникации с окружающими и самим собой, способ получения удовольствия и снятия напряжения, способ структурирования времени. Приносящая удовлетворение половая жизнь может устранять психологические механизмы «заедания стресса». Сексуальная активность улучшает эмоциональное состояние человека, нормализует гормональный статус. Именно поэтому активизация и гармонизация половой жизни может быть основой восстановления психического равновесия у людей с ожирением и помогать им в процессе работы по снижению веса.

Нередко женщины считают, что как только они похудеют ситуация кардинально изменится: в их жизни появится желаемый сексуальный партнер. Это далеко не всегда так. Зачастую связь как раз противоположная. Нарушения пищевого поведения и как следствие их – ожирение, могут означать неосознанный отказ от удовольствия общения с противоположным полом, неумение налаживать коммуникации. В клинической практике у женщин на фоне потери веса активизируется половое влечение и желание сексуальных контактов, но они не знают, что с этим делать, и вновь начинают «заедать стресс».

СПКЯ и ПНЯ, как и другие эндокринные расстройства в гинекологической практике, могут сопровождаться снижением полового влечения. Задача гинеколога –выявить проблему, выяснить, связана ли она с нарушениями гормонального обеспечения сексуальности, и своевременно их скорректировать. Об эндокринных причинах гиполибидемии стоит в первую очередь думать тогда, когда она развивается после периода успешной сексуальности на фоне усугубления эндокринного дисбаланса или назначенной терапии. Дополнительного консультирования со стороны гинеколога не требуется. При сохранении гиполибидемии следует думать о сопутствующих психогенных причинах и направить женщину к врачу сексологу. 

Конечно, нет. В арсенале врача сексолога есть приемы, позволяющие до некоторой степени сбалансировать различия. Необходимым условием успеха является позитивное отношение к сексуальности каждого из партнеров, готовность идти на компромиссы, умение слышать партнера, уважать его потребности. 

Удовольствие от секса может отсутствовать по многим причинам. Возможно, это несоответствующая техника полового акта, формальная и несоответствующая желаниям женщины прелюдия, отсутствие ласк, вызывающих возбуждение. Необходимо знать, что сам влагалищный половой акт обычно приводит к приятным ощущениям только после того, как в прелюдии было достигнуто достаточно высокое возбуждение. Таковы законы сексуальности.

Если женщина долго ведет половую жизнь, не сопровождающуюся оргазмом, то со временем начинают пропадать возбуждение и приятные ощущения, которые были раньше. Ведь они ни к чему не ведут.

Некоторые женщины в результате воспитания относятся к половой жизни, как к ненужному атрибуту семейной жизни или нужному только мужчине. У них могут быть сформированы завышенные нереалистичные ожидания. Негативное, сдержанное, отвергающее отношение к сексу способно заблокировать сексуальные реакции. Важна также эмоциональная сторона отношений с партнером. А на нее влияет множество факторов. Стрессы, конфликты, невысокая оценка как «человеческих», так и «сексуальных» качеств партнера не способствуют возбуждению.

Реже встречаются гормональные нарушения, приводящие к отсутствию сексуального интереса. Врач гинеколог поможет оценить такую вероятность. В других случаях с помощью врача сексолога можно сформировать более подходящие для партнерского секса эрогенные зоны и выработать новый адекватный сценарий оргазма.

Поэтому, если есть потребность – то секс, безусловно, нужен. В этих случаях полезен не только партнерский секс, но и различные способы самоудовлетворения. Правильно подобранная менопаузальная гормональная терапия позволяет длительно поддерживать не только хорошее самочувствие женщины, но и ее сексуальность. Если же потребности нет и у женщины другие жизненные интересы, если нет желаемого сексуального партнера, то думать о восстановлении и поддержании половой жизни нет никакой необходимости. Решение за каждой из нас.

• Если я не могу достигнуть оргазма: мне нужно обследоваться, я больна?

У женщин способность достигать оргазма не всегда появляется сама по себе, спонтанно. Большей частью она развивается в течение некоторого периода регулярной половой жизни или при самостимуляции. Можно сказать, что женщине нужно «научиться оргазму». Успешность этого будет зависеть от сексуальной техники в партнерской паре, наличия опыта самостимуляции и его характера, отношения к собственной сексуальности, уровня общей возбудимости и многих других факторов, как правило, не относящихся к болезни или к здоровью. Формирование способности получать удовольствие от полового акта, оргазм в партнерском взаимодействии может потребовать определенных усилий со стороны женщины, ее партнера, сексуальной тренировки, иногда помощи специалиста сексолога.

• Если я не получаю удовольствия от вагинального секса, а только от орального, это не нормально?

Женская физиология такова, что именно клитор, а не влагалище более чувствителен, и к оргазму приводит именно его стимуляция. Любой оргазм по сути является клиторным, поскольку при половом акте он неизбежно подвергается стимуляции. Не все знают, что клитор – довольно большое образование, залегающее в толще тканей в области передней стенки влагалища, а видимая его часть (головка клитора) довольно мала. Головка клитора – самая чувствительная часть, а половой акт - не самый эффективный способ ее стимуляции. «Прямое» воздействие (самое эффективное) на головку клитора во время полового акта происходит за счет давления со стороны лобковой кости мужчины или за счет скользящих движений полового члена в основном при некоторых сексуальных позах и специальной технике полового акта. Также во время полового акта, но уже опосредованно через влагалище половым членом могут стимулироваться ножки и тело клитора. «Опосредованная» стимуляция клитора не может быть такой же эффективной, как непосредственная стимуляция его пальцем, губами и языком, тем же половым членом при особой технике. 

 Женский оргазм – вещь довольно сложная, по мировой статистике только 30-40% женщин способны к «вагинальному» оргазму, то есть оргазму только лишь во время влагалищного полового акта. Другим требуется более интенсивная, непосредственная стимуляция клитора до, после или во время полового акта чтобы испытать оргазм. Поэтому с физиологической точки зрения оргазм при оральных ласках является совершенно нормальным.

• Порнофильмы могут помочь решить сексуальные проблемы?  

Просмотр фильмов и видеороликов сексуального содержания помогает настроиться на интимные отношения, отвлечься от бытовых и рабочих проблем, улучшить эмоциональный компонент интимных отношений. А это особенно важно для женщин, у которых процесс «настройки» происходит труднее и больше нуждается в помощи. Главное выбрать правильный сюжет, вызывающий приятные, возбуждающие мысли и ассоциации.

Женщины нередко предпочитают эротические сюжеты, в которых фигурируют не столько половой акт, сколько различные аспекты романтических отношений между мужчиной и женщиной, ласки. 

• Правда ли что отсутствие секса ухудшает здоровье женщины? Зачем нужен секс?

У половой жизни, говоря научно, имеется много функций. Помимо деторождения, она выполняет функцию коммуникации, сближает людей, повышает самооценку. Сексуальные контакты являются источником телесных прикосновений, приятных ощущений, удовольствия, позитивно влияющих на психоэмоциональную сферу и украшающих нашу жизнь. Оргазм является наиболее универсальным способом выведения избыточного психоэмоционального напряжения, он защищает наш организм от последствий стрессов, препятствует включению психосоматических механизмов соматических заболеваний.

При этом однозначно говорить, что отсутствие сексуальных контактов ухудшает здоровье женщины, нельзя. Многое зависит от ее потребностей, выраженности полового влечения, отношения к сексуальным контактам. Половые контакты вынужденные, нежелательные, травматичные, не приносящие приятных эмоций не принесут и пользы. В определенной степени оргазм при самостимуляции может заменить вынужденное отсутствие сексуальных контактов. Существуют и другие способы выведения избыточного психоэмоционального возбуждения, связанного со стрессом, хотя оргазм самый простой и приятный из них.  

• Можно ли мастурбировать?

Современный уровень сексологических знаний говорит о том, что мастурбация безвредна, и она никоим образом не относится к сексуальной патологии и извращениям. Скорее наоборот. Мастурбация заместительная (в случаях временного или постоянного отсутствия партнера) даже полезна – она поддерживает и «тренирует» сексуальную функцию, позволяет вывести избыточное сексуальное возбуждение.

Мастурбация периода юношеской гиперсексуальности расценивается как одна из форм половой жизни. В подростковом и юношеском возрасте именно при мастурбации приобретается первый телесный опыт сексуальных ощущений, формируются эрогенные зоны в области половых органов и все это соединяется с сексуальными фантазиями.

Мастурбаторный опыт очень важен для развития будущей зрелой сексуальности и рассматривается как важная ступень для перехода к половой жизни. Но нужно обращать внимание на то, чтобы способы стимуляции при мастурбации и сопутствующие фантазии соответствовали реальному половому контакту.

Ссылки: 

Инструкция по медицинскому применению препарата Белара таблетки, покрытые пленочной оболочкой рег. №: П N014429/01 от 24.12.08. Дата перерегистрации: 30.09.19