Возрастающая потребность в надежных методах контрацепции среди подростков и молодых женщин во многом обусловлена особенностями физиологии и психологии представителей поколения Z. Уже в подростковом возрасте девушки активно ведут свои блоги и влоги  в социальных сетях.  В 15-16 лет они могут начать выкладывать откровенные фото. У пользователей интернета востребованы темы, связанные с красотой, сексуальностью и успехом у противоположенного пола. 

«Ролевые модели» влияют на поведение аудитории блога. Для подростка важно быть причастным к жизни сверстников, быть принятым в определенную группу, активно экспериментировать. Отсюда возможная тенденция к раннему взрослению подростков и началу активной сексуальной жизни. 

Согласно рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), подростковый возраст можно разделить на 3 этапа: ранний подростковый возраст (от 10 до 14 лет), средний подростковый возраст (от 14 до 17 лет) и поздний подростковый возраст (от 17 до 19 (22 лет)) [1].

Ранний подростковый возраст отличается эмоциональной выразительностью, повышенной потребностью в причастности к жизни сверстников. Этот этап характеризуется конкретным мышлением, неспособностью видеть дальше непосредственного момента. Инфантильность в вопросах ответственности за свои поступки распространяется на сферу межличностных, в том числе сексуальных, отношений [1]. Подростки могут действовать импульсивно и эмоционально, не задумываясь о последствиях, легко поддаваться влиянию сверстников, слепо копировать поведение и поступки своих кумиров. Поэтому возникшие сексуальные отношения у девочки-подростка в возрасте до 14 лет включительно представляются любопытным экспериментом со своим телом [1].

В среднем подростковом возрасте девушки больше внимания уделяют внешнему виду и привлекательности, поведение контролируется эмоциями, желанием в социальных отношениях справедливости и духовности. Чувство нежности, любви и страсти приобретает сексуальную направленность. В этом периоде девушки легко влюбляются и искренне доверяют домогающемуся ее партнеру. Вопросы контрацепции не занимают их сознание, если их не поднимает партнер [1].

В позднем подростковом возрасте девушка психологически и социально готова к приобретению практических навыков и к принятию решений независимо от родителей. Многие девушки стремятся защититься от нежеланного зачатия, так как для них важнее приобретение профессии и карьерный рост. Однако осознанного отношения к выбору и правильному использованию контрацепции нет. 

Стоит отметить, что более сексуально активны, как правило, девушки с овуляторными менструальными циклами и хорошо развитыми вторичными половыми признаками [1]. При этом способность к зачатию в первый год сексуальных отношений выше, чем во все последующие годы фертильного периода жизни (индекс Перля равен 80–90) [1]. 

Врачу важно понимать, что у современных подростков ускоренное физиологическое созревание сочетается с недостаточной социальной зрелостью. Девушки часто не имеют доверительных отношений с родителями, скрывают информацию о своей ранней сексуальной активности. Именно гинеколог для них становится тем человеком с кем можно обсудить сексуальные вопросы и получить консультацию о надежных методах контрацепции [1].

Этикой общения с подростками при консультировании по вопросам контрацепции считаются получение информированного согласия и строгий учет права молодых людей на конфиденциальность сообщаемых им сведений [1].

Врач должен построить разговор с учетом возраста, конституциональных особенностей и заболеваний пациентки. После консультации на основе полученной от врача информации девушка должна сама выбрать оптимальное для нее контрацептивное средство [1].

Представляя доступную для понимания подростком информацию о видах гормональных контрацептивов, следует выяснить предпочтения потенциального пользователя по режиму применения препарата [1].

Прием комбинированного орального контрацептива, в составе которого дроспиренон + этинилэстрадиол, может позволить девушке самостоятельно планировать ритм менструаций. Она может иметь кровотечения отмены, используя 28-дневный цикл, или уменьшить количество менструаций, продлив непрерывный прием препарата на срок от 28 до 120 дней.

Выбор препарата с дроспиреноном и этинилэстрадиолом (препарат Димиа [4]) в качестве контрацептивного средства для юной девушки может быть обусловлен и дополнительными свойствами активных веществ препарата.

Прогестаген дроспиренон обладает слабым антиминералокортикоидным действием. Предупреждает увеличение массы тела и появление отеков, связанных с задержкой жидкости, вызываемой эстрогенами, что обеспечивает хорошую переносимость препарата. Дроспиренон оказывает положительное воздействие на предменструальный синдром (ПМС). Показана клиническая эффективность комбинации дроспиренон + этинилэстрадиол в облегчении симптомов тяжелой формы ПМС, таких как выраженные психоэмоциональные нарушения, нагрубание молочных желез, головная боль, боль в мышцах и суставах, увеличение массы тела и другие симптомы, ассоциированные с менструальным циклом. Дроспиренон также обладает антиандрогенной активностью и способствует уменьшению симптомов акне (угрей), жирности кожи и волос (себореи) [4].

И наконец, важно разъяснить подросткам, что фертильность после прекращения применения контрацептивных таблеток восстанавливается сразу [1].

Консультировать юных девушек не просто. Они могут быть закрыты для общения, недоверчивы, их основной источник знаний - интернет. Именно поэтому врач должен демонстрировать компетентность и уверенность.

Предлагаем своеобразный виртуальный «тренажер». Проверьте насколько Вы готовы к назначению подростку контрацептивного средства.

Публикуем задачи их материала профессора Е.В. Уваровой «Гормональная контрацепция в подростковом периоде жизни. Репродуктивное здоровье детей и подростков».

Пациентка, 17,5 года, обратилась в женскую консультацию для подбора контрацептивного препарата. Жалуется на головную боль, раздражительность, плаксивость, боли в низу живота, возникающие за 1-2 дня до менструации. Половая жизнь с 16 лет. Ранее использовала барьерный метод контрацепции. Наследственность не отягощена, гинекологические заболевания отрицает. Гинекологический анамнез: менархе в 12 лет, менструации обильные, болезненные, регулярные, по 4-5 дней, через 28 дней, установились сразу. Беременностей - 0. Общее состояние удовлетворительное, физикально по органам и системам без патологии. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое. Шейка матки осмотрена с помощью зеркал, конической формы, не эрозирована. Наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, гладкая, подвижная, безболезненная при пальпации. Тело матки в положении anteflexio. Придатки матки справа и слева пальпаторно не увеличены, область придатков безболезненна. Своды свободные. Выделения слизистые, умеренные. Планирует беременность через 1 год.

В целях контрацепции, а также для уменьшения выраженности предменструального синдрома и в качестве прегравидарной подготовки молодой пациентке назначен микродозированный КОК этинилэстрадиол + дроспиренон.   Пациентке даны рекомендации о правилах приема препарата.

Какая из рекомендаций неверна?

А. Соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.

При появлении межменструальных кровянистых выделений даже небольшой интенсивности, особенно в течение первых 3 месяца приема, немедленно прекратить прием КОК, незамедлительно обратиться к врачу.

B. Принимать препарат в одно и то же время (вечером перед сном), запивая его небольшим количеством воды.

Г. Иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток» и следовать им.

К врачу акушеру-гинекологу обратилась девушка, 18 лет, направлена дерматологом. Из анамнеза известно, что с пубертатного периода страдает acne vulgaris. В течение 1 года, по рекомендации дерматолога и с контрацептивной целью, принимала оральный контрацептив этинилэстрадиол 0,02 мг + дроспиренон 3 мг [4], на фоне приема которого отмечала положительный эффект: улучшение качества кожи, уменьшение выраженности высыпаний, однако отмечает, что постоянно забывает принимать препарат вовремя, хочет продолжить прием препарата. При гинекологическом обследовании патологии не выявлено. Беременности - 0.

Что можно рекомендовать пациентке?

A. Отменить прием орального контрацептива, продолжить лечение у дерматолога.

Б. Установить ЛНГ-ВМС.

B. Продолжить прием препарата  этинилэстрадиол 0,02 мг + дроспиренон 3 мг. 

Г. Назначить контрацептивное кольцо, содержащее 20 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела.

Задача №1

Правильный ответ: Б. В первые месяцы приема КОК возможны межменструальные кровянистые выделения разной интенсивности, как правило, исчезающие после 3-го цикла. Тем не менее при продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки необходимо обратиться к врачу для установки их причины. Следует соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва. Необходимо принимать препарат в одно и то же время (вечером перед сном), запивая его небольшим количеством воды, а также иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток» и следовать им.

Задача №2

Правильный ответ: В. Пациентке подходит прием контрацептива (этинилэстрадиол 0,02 мг + дроспиренон 3 мг) [4] в комплексной терапии acne vulgaris.Применение ЛНГ-ВМС не показано, так как нет антиандрогенного эффекта, отсутствие родов в анамнезе. Применение контрацептивного кольца также не показано ввиду отсутствия у него антиандрогенного эффекта, который необходим в комплексном лечении acne vulgaris.

Ссылки:

*Всемирная организация здравоохранения

1. Уварова Е.В. Гормональная контрацепция в подростковом периоде жизни. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2018; 2 (Т. 14); 78–96. doi: 10.24411/1816-2134-2018-12009.

2. Уварова E.В. Проблемы подростков и молодежи в аспекте демографической и социальной безопасности России. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2010; 6: 16–32.

3. Итоговый отчет Выборочного обследования репродуктивного здоровья населения Российской Федерации (ВОРЗ). М., 2012. 58 с.

4. Инструкция по медицинскому применению препарата Димиа Таблетки, покрытые пленочной оболочкой рег. №: ЛП-001179 от 11.11.11 – Бессрочно. Дата перерегистрации: 08.07.19 .