Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из ведущих причин смерти современного поколения. Треть людей в мире умирает от ССЗ. К сожалению, Россия в этом списке занимает лидирующее положение. Российские мужчин умирают от ССЗ в 3 раза чаще, чем мужчины Финляндии и США, и в 7 раз чаще, чем мужчины Франции и Японии [1] Опыт стран, в том числе США, добившихся значительного снижения смертности от ССЗ, указывает на важность не только совершенствования методов скрининга и диагностических тестов, улучшения методов лечения больных в периоды обострения заболевания, но и на необходимость активно заниматься вопросами профилактики ССЗ.

В основе профилактики ССЗ лежат коррекция и мониторинг факторов риска (ФР) посредством как немедикаментозных методов: гиполипидемической диеты, отказа от курения, повышения физической активности, так и медикаментозных. 

Потребность в комбинированной терапии становится все более очевидной. Нередко для нормализации уровня одного ФР требуется использовать сразу несколько препаратов.

При лечении пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском полипрагмазия неизбежна. Пациенту за день приходится принимать от 5 до 14 препаратов [1], а то и более. При этом многие пациенты самопроизвольно прекращают прием препаратов, что может негативно отразиться как на качестве их жизни, так и на продолжительности.

Если пациенту рекомендован прием 1 таблетки препарата в сутки, то длительно лечиться готовы примерно 83% больных, 2-х таблеток – 70%, а 3-х таблеток - <60% [1]. Пациенты готовы длительно принимать терапию в виде двух таблеток при их одновременном назначении, что подтверждает идею комбинированной терапии. Приверженность терапии снижается, если другой препарат добавляется к лечению значительно позже; в этой ситуации у пациентов выше приверженность к приему первого назначенного препарата. В связи с этим перспективной является стратегия включения нескольких препаратов, каждый из которых оказывает протективный эффект в отношении ССЗ, в одну таблетку, так называемую полипилл. Актуальность использования полипилла становится очевидной, т.к. только при одновременной коррекции нескольких ФР можно ожидать наибольшего снижения сердечно-сосудистого риска [1].

Мы встретились со спикерами и обсудили ключевые вопросы применения полипилла в кардиологической практике. 

Уважаемые Юрий Михайлович и Сергей Владимирович, мы вновь решили актуализировать тематику «полипилл» и узнать ваше мнение по данному вопросу

Юрий Михайлович: На сегодняшний день точного определения термина «полипилл» нет. Это некая таблетка, состоящая из нескольких компонентов, действие которой направлено на разрыв ключевого узла в сети общего патогенеза нескольких заболеваний и, соответственно, улучшение состояния пациента.

Юрий Михайлович: Да, конечно. 

• Во-первых, это удобно пациенту, и потому способствует повышению приверженности к лечению – пациент гораздо охотнее будет лечиться, принимая один препарат, а не два, три или больше. За повышением приверженности следует повышение эффективности лечения.
• Во-вторых, это экономически выгодно, потому что наличие большинства из этих препаратов, особенно в генерической форме, в одной таблетке делает полипилл дешевле, чем каждый компонент полипилл по отдельности. 

Сергей Владимирович: В 2003 году в Британском журнале была опубликована статья, авторы которой утверждали, что таблетка-полипилл, содержащая статины, аспирин, препараты для снижения артериального давления и фолиевую кислоту, способна на 80% снизить риск развития ишемической болезни сердца и инсульта. Заявление громкое, но многие стали задаваться вопросами: в каком количестве будут содержаться те или иные препараты? С какой дозировкой? Будут ли там сахаропонижающие средства или витамины, нужны ли они вообще? Обязателен ли в составе полипилла аспирин? 

Статины используются при ведении больных с ИБС, ХОБЛ, успешно применяются при лечении рассеянного склероза и системной красной волчанки. Они эффективно работают при бронхо-лёгочной и вирусной патологии, о чём напомнил новый вирус Covid-19. Не стоит также забывать, что статины способствуют снижению риска появления новообразований. В итоге, благодаря своему плейотропному эффекту, статины гарантированно должны войти в состав полипилл, потому что помимо зарегистрированных показаний к их применению, существует множество других, еще незарегистрированных, когда эти препараты отлично работают. 

Юрий Михайлович: В первую очередь применение истинной таблетки-полипилл дает возможность расширения спектра действия препарата у конкретного пациента. 

Стоит указать, что на данный момент уже существуют двух- и трёхкомпонентные препараты. Лучше сказать так: полипилл должен иметь в себе минимум две составляющие, которые будут действовать на разные нозологические заболевания. В этом его отличие от комплексных препаратов – действие на разные группы заболеваний. 

Сергей Владимирович: Важно научить врача ранжировать проблемы, фокусируя своё внимание на главной. Нужно понимать, что возрастает роль решений, основанных на врачебном опыте, знаниях, здравом смысле. В современном мире необходимы новые подходы к структурированию знаний. Это необходимо для того, чтобы врач как раз-таки сумел подобрать тот самый полипилл, основываясь на оценке общей картины состояния пациента, а не на отдельных его патологиях.

Юрий Михайлович: Совершенно понятно, что принять общую концепцию полипилл легко, потому что она удобна, логична и понятна, но нужно понять, какой это препарат, какие компоненты должны в него входить, чего мы от них ожидаем, и насколько у нас сильна доказательная база по каждому из них.

Безусловно существует рад барьеров, которые ограничивают применение полипилла.

1. Первая группа барьеров для приёма полипилл связана с тем, что врач чувствует свою ограниченность в принятии клинических решений и в количестве допустимых комбинаций. Хотя стоит заметить, что нет смысла менять комбинацию, если она работает, причём работает эффективно. Другое дело – невозможность регулировать дозировку препаратов, составляющих полипилл, хотя при правильно подобранном соотношении компонентов необходимости в регулировании дозировки вообще не должно быть.
2. Вторая группа барьеров связана непосредственно с пациентом: если хотя бы один из составляющих полипилл вызовет побочные эффекты, придётся отменить всю таблетку, даже если остальные компоненты выполняют свою роль. Также большим вопросом могла бы стать цена такого препарата – на момент появления концепции полипилл её трудно было спрогнозировать. Однако в настоящий момент, полипилл, который содержит лизиноприл, амлодипин и розувастатин по стоимости ниже, чем все три компонента по отдельности, безусловно если сравнивать сопоставимые по качеству лекарственные препараты.

Юрий Михайлович и Сергей Владимирович, спасибо Вам за интересную беседу по вопросам применения полипилла. 

Полипилл, содержащий в своем составе клинически эффективные препараты, обладает высоким терапевтическим потенциалом, что позволяет добиваться наибольшего снижения риска ССЗ и его осложнений.

• Пациенты с ишемической болезнью сердца.
• Пациенты без клинических проявлений ИБС, но с эквивалентами ИБС: сахарным диабетом2 типа; периферическим атеросклерозом; цереброваскулярной атеросклеротической болезнью (транзиторные нарушения мозгового кровообращения – ТНМК, инсульт).
• Лица без ИБС и эквивалентов ИБС, но с множественными ФР.
• Лица без ССЗ и ФР в возрасте> 55 лет (возраст> 55 лет сам по себе является ФР).

Ссылки: 

1. Бубнова М.Г. Новая концепция профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: место комбинированной терапии. https://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/44369, последний доступ 23.09.2020.