Пациентка М., 29 лет .

Жалобы на выделения из половых путей и дискомфорт в течение 3 дней, нерегулярный менструальный цикл в течение года на фоне стресса и потери массы тела на 4 кг .

Рост 155 см, вес 40 кг.

Аллергоанамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Гемотрансфузии, гепатиты отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, хронический гастрит, ВСД по гипотоническому типу.

За год перенесла три эпизода острого цистита, обострения на фоне стресса и после полового контакта, прошла 6 курсов антибактериальной терапии с эффектом. 

После третьего эпизода цистита выполнена цистоскопия – признаков хронического цистита не обнаружено. На консультацию направлена урологом (рекомендовано обильное питье, курсы растительных уросептиков, гигиена половых контактов).

Менархе в 12 лет, менструации по 5-6 дней через 28-30 дней, обильные, с болью в 1 день.

В течение года периодически задержки до 2 месяцев.

Визит на 32 день цикла .

Б – 1: 5 лет назад, медикаментозный аборт, б/о.

Контрацепция прерванный половой акт, беременность в ближайший год не планирует.

Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки.

St. genitalis: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, слизистые гиперемированы. Шейка матки цилиндрическая с большой эктопией и признаками экзоцервицита. Тело матки отклонено кпереди, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей. Выделения - бели.

По данным УЗИ органов малого таза: тело матки кпереди размерами 4,8 х 4,4 х 4,7 см, миометрий однородный. Полость матки сомкнута, не деформирована. М-эхо 7 мм. Правый яичник расположен типично размерами 2,0 х 1,4 х 1.6 см, полифолликулярного строения, наибольший фолликул 7 мм. Левый яичник расположен типично размерами 3,4 х 3,6 х 2,9 см, в нем киста желтого тела размерами 2,2 х 2,0 см, мелкие фолликулы. Свободной жидкости в малом тазу нет.

Представлен протокол УЗИ, выполненного 5 месяцев назад: признаки фолликулярной кисты правого яичника размерами 3,5 х 4,0 см.

Взяты мазки на флороценоз + ИППП + микроскопия мазка. Взятие мазков на онкоцитологию нецелесообразно на фоне воспалительного процесса.

1. С учетом жалоб на выделения из половых путей и дискомфорт во влагалище, а также принимая во внимание частые эпизоды острого цистита и многократные курсы антибиотиков, решено назначить местную эмпирическую терапию с широким спектром действия. 

На визите пациентка на 32 день цикла, контрацепция неадекватная, по УЗИ – киста желтого тела. С учетом «потенциальной беременности» необходимо выбрать препарат, разрешенный в 1 триместре беременности. 

Зная о влиянии на аэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии, анаэробные бактерии, грибы и простейшие, а также допустимости применения у беременных без ограничений в зависимости от срока, в качестве эмпирической терапии выбран препарат Флуомизин (деквалиния хлорид)[1] по 1 вагинальной таблетке на ночь во влагалище в течение 6 дней с последующим применением вагинальных таблеток Гинофлор Э [2] по 1 капсуле на ночь во влагалище в течение 6 дней.

2. Необходимо восстановить менструальный цикл с учетом рецидивирующих функциональных кист.

3. Назначить коррекцию дисменореи.

4. Подобрать адекватную контрацепцию с учетом гинекологического и урологического анамнеза.

Вышеперечисленные задачи можно решить назначением комбинированных гормональных контрацептивов с 1 дня цикла. 

Помимо неконтрацептивных эффектов КОК (купирование дисменореи, купирование нарушений менструального цикла на фоне рецидивирующих функциональных кист), по данным J. Paul Brooks, у женщин, выбравших в качестве метода контрацепции именно КОК, частота нормальной концентрации лактобактерий достоверно выше в сравнении с использованием ЛНГ-ВМС, депоМПА и барьерных методов [3].

Brooks JP, Edwards DJ, Blithe DL, Fettweis JM, Serrano MG, Sheth NU, Strauss JF 3rd, Buck GA, Jefferson KK. Effects of combined oral contraceptives, depot medroxyprogesterone acetate and the levonorgestrel-releasing intrauterine system on the vaginal microbiome. Contraception. 2017 Apr;95(4):405-413.

С учетом отрицательных тестов на ИППП, а также картины флороценоза и микроскопии мазка, можно заключить, что эмпирическая терапия выбрана верно.

Повторный визит через 3 недели.

Пациентка начала прием КОК с 1 дня цикла, переносит хорошо.

После применения препаратов Флуомизин + Гинофлор Э [1,2] субъективно отмечает исчезновение вагинальных выделений и дискомфорта. Продолжает выполнять назначения уролога.

St. genitalis: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, слизистые бледно-розовые. Шейка матки цилиндрическая с эктопией. Тело матки отклонено кпереди, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей. Выделения слизистые.

Цитологические мазки с шейки матки – NILM.

Список используемой литературы:

• Российское общество акушеров-гинекологов ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Федеральные клинические рекомендации. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Москва. 2013.
• Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Исследование БИОС: сравнительная оценка различных схем лечения бактериального вагиноза и неспецифического вульвовагинита. Status Praesens. 2013;12:52-55.
• Подзолкова Н.М., Никитина Т.И. Новые возможности терапии рецидивирующего вульвовагинальных инфекций: анализ и обсуждение результатов многоцентрового исследования БИОС-2. Акушерство и гинекология. 2014;4:68-74.

Ссылки: 

1.Инструкция по медицинскому применению препарата Флуомизин таблетки вагинальные рег. №: ЛСР-008618/09 от 28.10.09 – Бессрочно. Дата перерегистрации: 10.06.19.

2.Инструкция по медицинскому применению препарата Гинофлор Э, таблетки вагинальные рег. №: ЛСР-008765/09 от 02.11.09. Дата перерегистрации: 11.05.18.

3.Brooks JP, Edwards DJ, Blithe DL, Fettweis JM, Serrano MG, Sheth NU, Strauss JF 3rd, Buck GA, Jefferson KK. Effects of combined oral contraceptives, depot medroxyprogesterone acetate and the levonorgestrel-releasing intrauterine system on the vaginal microbiome. Contraception. 2017 Apr;95(4):405-413.